骨质疏松老人摔伤致残 意外伤害险拒赔 法院：摔倒是最直接主要原因 应当承担保险责任

年过六旬的程某，站在凳子上打扫自家卫生时摔伤，住院治疗花费几万元。出院后，安心无忧人身意外伤害保险却不赔？

【案情回放】

程某向保险公司投保了安心无忧人身意外伤害保险，主险为身故、伤残，附加险为意外伤害住院医疗、意外伤害住院津贴等。合同约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故的，保险公司将按照约定的理赔比例承担相应的保险责任。保险合同条款中对意外伤害的释义为：以外来的、突发的、非本意和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害的。

保险期间内，程某在家打扫卫生时摔伤，并住院治疗。治疗结束后，程某委托司法鉴定机构伤残鉴定，鉴定结果为九级伤残，后程某向保险公司理赔，保险公司拒赔。

程某起诉至法院，要求保险公司承担相应的保险责任。保险公司认为，程某在家打扫卫生摔伤，是自身原因导致的，不符合意外事件应当具有的“外来性”，因此不属于意外伤害保险所界定的意外事件范畴。同时，即便保险公司承担责任，也应当考虑到程某自身所患骨质疏松症等疾病对损害后果的参与度，减少保险公司应当承担的责任，并申请参与度鉴定。

一审法院审理后驳回了保险公司参与度鉴定申请，并判决保险公司按照合同约定支付相应的保险金。保险公司不服，提起上诉。

【以案说法】

上海金融法院经审理后认为，根据保险合同条款对意外伤害的释义以及通常理解，程某在打扫卫生时不慎摔倒，受到外力作用并受伤，并无证据证明程某摔倒与其自身具有的骨质疏松等疾病存在关联。程某摔倒这一事件具有“外来、突发、非本意和非疾病”的特征，保险公司主张程某系自己摔倒，并非意外事故，欠缺事实依据，不符合一般人的通常理解，法院不予支持。

对于保险公司主张，应当考虑程某所患的骨质疏松对伤害后果的“参与度”，对此法院认为，保险责任判定中，只有导致损失的最直接、最有效、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因。当该近因属于合同约定承保范围时，保险人应当承担保险责任。本案中，相关鉴定意见明确源于“程某在自身骨质疏松症的基础上遭受本次外力作用”，且其中外伤起主要作用，足以认定程某意外摔倒是造成其受伤致残的最直接、主要的原因。因此，被上诉人遭受的损失与本案保险合同约定的保险事故之间存在因果关系，保险人应当承担保险责任。保险公司认为本案必须进行“参与度”鉴定的主张，欠缺合理理由。

综上，上海金融法院作出裁判，维持一审判决。

随着我国老龄化问题的不断突出，通过购买保险来减少意外伤害带来的损失成为越来越多老年人的选择。保险合同作为最大诚信合同，在合同缔结以及履行过程中，合同双方应当秉持最大诚信原则履行各自的义务，投保人应当对保险人进行如实告知，保险人也应当按照最大诚信原则来承担相应的保险责任。如此，才能使得保险行业的发展更加健康有序，也更能发挥保险在分散社会风险方面的效用。

【法辞典】

一、《中华人民共和国保险法》

第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第六十四条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

二、《中华人民共和国民事诉讼法》

第六十四条 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 ……

三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第九十条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

（案例编写：上海金融法院 葛少帅 吴斌，本文仅供交流学习，若侵犯到您的权益，敬请告知处理）