“长期护理状态”须达到“永久性损伤”？ 法院：保险人不得随意增加被保险人责任

意外摔伤，不得不卧床休养，本以为购买的护理险能缓解经济压力，保险公司却称骨折非永久性损伤，予以拒赔。“长期护理状态”怎么认定？

【案情回放】

顾老伯意外摔倒，医生诊断为右股骨粗隆下骨折，进行了手术治疗。由于他年老体弱，恢复较为缓慢，期间一直卧床休养，日常生活都依赖别人照料。医生也表示，他需长期护理和康复训练。

早在摔倒事故前，顾老伯因担心身体情况，已购买了商业护理险，此时该保险尚在有效期内。根据保险合同约定，若因意外伤害进入长期护理，且180天观察期结束后，仍需长期护理状态，应赔付意外护理保险金。合同还约定，“长期护理状态”需经相关专科医师诊断或由相关机构依法鉴定，被保险人丧失独立完成步行、进食、更衣、洗澡、如厕、移动这六项日常行动中的三项及以上，方可赔付。

180天观察期过后，顾老伯眼看仍未恢复自理能力，就向保险公司提出了理赔申请，对方却以骨折不是永久性损伤、未经主任医师诊断等理由拒绝赔付。理赔未果，顾老伯诉至上海市浦东新区人民法院（以下简称“上海浦东法院”）。

顾老伯诉称，自己骨折后无法正常行走，日常活动都受到较大影响，医生也在诊断材料中明确自己需要长期护理，保险公司应按合同予以理赔。

保险公司则辩称，长期护理状态应是持续性和永久性损伤，骨折显然不符合这一情况，且作出诊断的医生是副主任医师，并非合同约定的“主任级”医师，故公司不应赔付。

【以案说法】

上海浦东法院经审理后认为，该保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点为，原告是否符合约定的“长期护理状态”。

首先，根据合同条款，观察期结束后仍处于需长期护理状态，保险人即应给付护理保险金，并未要求永久性损伤。其次，主治医生到庭，证实顾老伯的情况符合“需长期护理状态”。被告对此主张该医生不是合同约定的“主任级专业技术资格的医师”，其诊断不能作为认定依据；原告则认为该表述指“主任级别”，主任、副主任医师均属于这一级别，且医生也表示自己是高级专业技术职务。

法院认为，双方的理解各有道理，由于该条款系保险人提供的格式条款，有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。故法院认定副主任医师属于主任医师，被保险人符合约定的“长期护理状态”，判决保险公司赔付7.8万余元。

我国人口老龄化问题日益突出，不少保险公司都增加了长期护理险业务，为丧失日常生活能力的老人等提供护理保障和经济补偿。本案中，保险合同并未约定长期护理险必须达到永久性损伤的程度，保险人不得擅自依据自身的主观判断，随意增加被保险人的责任，减轻自身义务。同时，格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。

法院提醒，保险公司在签订保险合同时，应当充分尽到提示说明义务；在保险事故出现后，也应积极履行职责，及时保障被保险人的利益。投保人应仔细阅读和理解保险条款，对有疑问的内容，及时要求保险人进行解释；发生事故后，也要注意留存证据，以便保障自身合法权益。

【法辞典】

《中华人民共和国保险法》

第二条 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

（案例编写：上海浦东法院 曹赟娴 王晓雷，本文仅供交流学习，若侵犯到您的权益，敬请告知处理）