李某吾诉泰康在线财产保险股份有限公司健康保险合同纠纷

基本案情

2020年9月14日，泰康在线财产保险股份有限公司（以下简称泰康保险）与李某生（投保人）签订了《支付宝老年防癌险电子保险单》，约定在本合同保险期间，如果被保险人在等待期后在医院经具有相应资质的医生初次确诊罹患本合同约定的癌症，且因该癌症在医院接受相关治疗的，对被保险人因此所发生的相关必需且合理的医疗费用，在扣除约定的免赔额后，保险人依照合同约定的赔偿比例、在保险单载明的保险金额内赔偿被保险人癌症医疗保险金。2021年3月23日，被保险人李某吾在四川省肿瘤医院就诊，诊断结果为气管肿瘤。2021年3月31日，四川省肿瘤医院出具《病理检查报告单》显示李某吾病理诊断结果为：<气管下段>高级别鳞状上皮内肿瘤，癌变。2021年5月21日，李某吾委托李某生向泰康保险提出索赔申请。2021年5月31日，泰康保险发出《理赔决定通知书》，以李某吾在投保前患有慢性支气管炎但却在投保时未告知、严重影响了泰康保险的承保决定为由拒赔。李某吾遂提起诉讼，请求继续履行保险合同，泰康保险支付相关医疗费用。

裁判结果

法院认为，《支付宝老年防癌险电子保险单》载明的健康告知中并无询问被保险人是否患有慢性支气管炎的选项，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”的规定，泰康保险无权解除案涉保险合同。投保人李某生与保险人泰康保险签订保险合同系双方自愿协商，属双方真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，应属合法有效。李某吾在四川省肿瘤医院被诊断为肿瘤癌变，根据报告单可以认定其系于2021年3月31日被初次确诊罹患癌症。依据《个人癌症医疗保险（F款）条款》的约定，遂判决李某吾与被告泰康在线财产保险股份有限公司继续履行《支付宝老年防癌险电子保险单》（保单号码：601021010202005102163375104），泰康保险向李某吾支付相应医疗费。

典型意义

近年来，我国人口结构老龄化已成为社会“新常态”。癌症发病率在老年人群体中尤为突出，老年人医疗保障问题亟待疏解。除我国社保体系中所能承担的老年人医疗保障费用外，商业保险公司也推出不同种类的老年人防癌险产品。因防癌险降低了健康告知的门槛，高血压、糖尿病等某些基础病患者无需体检也可投保，在一定程度上缓解了老年人治癌贵的问题，对社会和谐稳定以及持续健康发展意义重大。但正是因为老年人防癌险投保门槛低，也为后续的保险合同纠纷埋下不少隐患。《中华人民共和国保险法》第十六条规定了保险人的合同解除权但同时又限制了解除权的行使，在制度上平衡了保险人与投保人的利益。本案准确认定保险公司未进行询问的事实不属于投保人应当告知的内容范畴，有力维护了老年被保险人的合法权益，保障老有所安，取得了良好的法律效果与社会效果。